anamnese

Um mir ein klares Bild von Ihnen und Ihrer Situation zu machen sind die folgenden Angaben nötig . Bitte füllen Sie den Bogen aus so weit Sie es können. Ich setze mich umgehend nach der Auswertung mit Ihnen in Verbindung.

Vorname, Name(*)

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PLZ und Ort

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Strasse und Hausnummer

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Land

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Email Adresse(*)

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Rufnummer

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Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

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Geburtsuhrzeit hh:mm

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Geburtsort

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Körpergrösse in cm

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Körpergewicht in kg

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Ich Bin:

Raucher ( bis 20 Zigaretten/Tag)Raucher (mehr als 20 Zigaretten/Tag)Nein ich rauche nicht.

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Ich Bin:

Diabetiker - insulinpflichtigDiabetiker - nicht insulinpflichtigNein ich bin kein Diabetiker

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Ich bin:

in ärztlicher Behandlungin Behandlung bei einem Heilpraktikerin Behandlung bei einem PsychotherpeutenNein zur Zeit bin ich nicht in Behandlung

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Blutdruckwert Systole (oberer Wert)

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Blutdruckwert Diastole (unterer Wert)

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Gesamtcholesterinwert

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davon HDL

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medizinische Diagnose(n)

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bitte geben Sie an welche Medikamente Sie (regelmässig) einnehmen und in welcher Dosis um mögliche Wechselwirkungen auszuschliessen. (auch Nahrungsergänzungen und Homöopathika)

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chronische Erkarnkungen und seit wann

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Ihre derzeitigen Symptome und Beschwerden:

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bekannte Allergien

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Meine Ernährung ist:

weitere Angaben

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Datenschutzerklärung(*)

Einverstanden

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